一 般 口 演

１． 口腔内腫瘤を初発症状としたＡＩＤＳ患者の１例

埼玉医科大学口腔外科学講座　　　
○古株彰一郎、 今井謙一郎、 
内藤　　実、 福島　洋介、 
小林　明男、 依田　哲也　

　近年、 本邦におけるＨＩＶ感染者およびＡＩＤＳ患者は先進国で唯一増加しているが、 口腔内症状を初発としてＨＩＶ感染が判明される例は多くない、 今回われわれは口腔内の腫瘤性病変 （カポジ肉腫） を主訴として当科を受診し、 精査の結果ＨＩＶ感染者と判明し、 予後良好な症例を経験したので報告した。 患者：46歳、 男性。 主訴：左側口蓋部の腫瘤。 初診：平成17年２月１日。 既往歴：輸血歴、 海外渡航歴なし。 同性間性交渉の経験あり。 現病歴：平成16年12月下旬、 左側口蓋部に隆起性腫瘤を自覚した、 徐々に増大傾向にあるため、 17年１月14日近医歯科受診、 腫瘍性病変と診断され、 精査加療目的で17年２月１日当科紹介受診となった。 現症：体格は中等度、 栄養状態良好、 体温37.2℃、 軽い全身倦怠感があった。 左側口蓋部に10×18�o、 周囲との境界明瞭で暗紫色、 分葉状の腫瘤を認めた。 硬さは弾性軟で圧痛を認めなかった。 処置および経過：初診時に病変の生検を行った。 H―E 染色では脈管内皮細胞、 紡錘型細胞の増生が多く、 スリット状の構造を認めた。 免疫染色ではＣＤ−31に陽性を呈し、 カポジ肉腫と診断した。 ２月８日、 血液検査によりＨＩＶ―１陽性と判明し、 ＡＩＤＳ関連カポジ肉腫を確定診断とした。 ２月18日当院内科受診した。 ３月４日， 抗ＨＩＶ薬ＴＤＦ、 ３ＴＣ、 ＡＴＶ、 ＲＴＶによるＨＡＡＲＴを開始。 ６月10日、 ＣＤ４陽性 T リンパ球数は200/μを超え細胞性免疫不全状態を脱し、 すべてのカポジ肉腫消失を確認した。 ８月12日、 血漿ＨＩＶ−１ＲＮＡ量は50copy/ml未満と検出限界以下まで減少した。 現在、 患者は当科、 皮膚科および内科で経過観察中である。 本症例は治療開始から腫瘤の消失までの時間が３ヶ月と短期でＨＡＡRＴによる治療効果が顕著に現れた症例と思われた。 

質問 大阪市立総合医療センター口腔外科　連　利隆
�@　カポジ肉腫以外に AIDS 関連 （又は指標） 疾患は見られませんでしたか？
�A　画像上、 骨に変化はみられませんでしたか？
�A　生検をしているが最初からカポジ肉腫を疑ったのか？
回答
�@ その他の指標疾患はなかった。 パントモ撮影を行ったが骨吸収像等の異常所見はなかった。 
�A 血管腫、 腺様嚢胞癌、 多型性腺腫等唾液腺の tumor が識別疾患に上がった。 
　血管腫を一番強く疑った。 しかし触診にて典型的な血管腫より硬かったため生検するに至った。 カポジ肉腫は当初は考えていない。 

２. パミドロネート療法が奏効したびまん性硬化性下顎骨骨髄炎の２例

１）神戸大学大学院医学系研究科器官治療医学講座　　　
顎口腔機能学分野　　　
２）よしい歯科口腔外科クリニック　　　　　　　　　　　　　　　
○後藤　育子 １）、 古土井春吾 １）、 
吉位　　尚 ２）、 谷本　　博 １）、 
中尾百合子 １）、 真砂　　洋 １）、 
梅田　正博 １）、 古森　孝英 １）

　当科ではこれまでびまん性硬化性下顎骨骨髄炎に対して14員環マクロライド系抗菌薬を用いた長期療法を行い、 比較的良好な結果が得られたが、 改善のみられない症例も経験してきた。 今回、 われわれは、 マクロライド系抗菌薬の長期療法が奏効しなかったびまん性硬化性下顎骨骨髄炎2例に対して第二世代のビスホスホネートであるパミドロネートを経静脈的に投与し、 著明な疼痛の改善がみられたので報告した。 
　症例１：31歳女性。 近医歯科にて右下顎智歯を抜歯された後、 右下顎の疼痛が持続するため、 1997年１月に当科を初診した。 びまん性硬化性下顎骨骨髄炎の診断のもと、 RXM の長期投与を行ったが疼痛の改善はみられなかった。 そこで、 2004年３月にパミドロネート30mg を静注したところ、 翌日から疼痛は消失し、 現在まで経過している。 
　症例２：56歳、 男性。 2000年７月に某病院口腔外科で右下顎骨嚢胞摘出術を受けたが、 2002年８月より右下顎の腫脹、 疼痛を認め、 びまん性硬化性下顎骨骨髄炎の診断となった。 RXM の長期投与に加えて、 抗菌薬の点滴投与や高圧酸素療法が行われたが、 疼痛が繰り返し発現するため、 紹介により2004年３月当科を初診した。 パミドロネート30mgを静注したところ、 翌日より疼痛は消失し、 現在まで経過している。 
　以上のことより、 びまん性硬化性下顎骨骨髄炎に対するパミドロネート療法は、 １回の投与で疼痛が消失したまま持続し、 副作用もみられないことから、 有効な治療法と考えられた。 しかしながら、 疼痛が迅速に消失するメカニズムなど、 まだ不明な点も多く、 また最近になり、 パミドロネートの投与後に顎骨壊死をきたしたという報告が海外および国内でみられており、 今後さらに検討を重ねていきたい。 

質問　神戸市 繁田歯科口腔外科クリニック 繁田幸慶
　難治性のびまん性硬化性下顎骨骨髄炎で治療効果のないものに使用しておられますが、 治療開始時から使用するというお考えはないですか？
回答　Ｘ線写真上、 骨吸収像が認められ、 破骨細胞の活性化が疼痛の原因となっていると考えられる。 びまん性硬化性下顎骨骨髄炎と診断されればすぐにパミドロネートを投与してもよいと考えます。 

質問　兵庫医科大学歯科口腔外科学講座 浦出雅裕
�@ パミドロネート投与後の症状改善について骨シンチでの評価はされていないか。 
�A パミドロネート投与により骨吸収像が消失し、 均一な骨硬化像となっていないが、 将来的には正常な X 線像になると考えられるか。 
回答 
�@ 今回の２症例では投与前に骨シンチの撮影を行っていなかったので、 骨シンチでの検討は行っていません。 
　骨吸収像が骨硬化像へ変化することが治癒過程のひとつと考えていますので、 このまま骨硬化像として経過すると考えます。 

３. 食道癌手術の術後合併症発生を低減するための術前歯科処置

兵庫医科大学歯科口腔外科学講座　　　
○岸本　裕充， 野口　一馬， 
高岡　一樹， 浦出　雅裕　

　骨髄移植に代表される移植医療における感染性合併症を予防するために、 術前に口腔内の感染源スクリーニングを実施し、 適切な歯科処置をしておくことの重要性はすでに広く認知されている、 これに準じた術前処置は、 移植医療に限らず、 強力な抗癌剤の使用前や侵襲度の高いハイリスク手術前にも有効であろうが、 その普及度は必ずしも高くないのが現状である。 今回私たちは、 術後 ICU 管理となる食道癌手術を予定された患者の術前歯科処置の意義について検討した。 
【対象および方法】平成16年10月以降に、 本院第２外科で食道癌手術を受けた症例20例を対象とした。 手術予定日の約１週間前に当科外来を受診し、 う蝕や動揺を有する歯の （応急） 処置、 残存歯すべての歯石除去／歯面研磨を実施した。 手術前日の絶食開始後、 歯垢染色液による着色を指標として歯垢の完全除去を確認し、 手術に臨んだ． 
【結果および考察】人工呼吸器関連肺炎を１例、 抜管後の肺炎を１例認めたが、 いずれも比較的軽症で、 予後良好であった。 ICU 入室中に MRSA などの薬剤耐性菌が検出された症例はなく、 ICU 退室時に肉眼レベルでの歯垢の再付着は認められなかった。 
　開胸・開腹を伴う食道癌手術は侵襲が非常に大きく、 他部位の手術と比べて気管内挿管が長期化しやすく、 術後感染発生率が高い。 口腔ケアによる吻合部汚染の防止効果も期待できることから、 術前からの予防的対応は意義深いと考えられた。 

質問 東京歯科大学微生物学講座 奥田克爾
　入院患者特に ICU 患者の Ventilator Associatel Pueumonia （VAP） 予防は極めて大切なことです。 
　この点に本学会の諸先生方に口腔ケアマニュアルなどを作ってもらえると多くの本分野で働く人たちの口腔ケアの自信に繋がると思います。 本学会にそのイニシアチブを取って欲しいと思います。 

質問 西脇病院口腔外科 谷垣信吾
　術後の SSI 発生はいかがでしたか？
　Oral care で SSI 発生が低くなることはみられましたでしょうか？
回答 SSI 発生率については， 今回詳細に検討しておりません。 
　術後に吻合部でのリークなど比較的なマイナーな問題は結構多くの症例に見られました。 これが局所感染の結果としての吻合不全か、 吻合不全部に感染を生じたのかは、 判断が難しいところです。 
　吻合不全・局所感染の発生率自体は著変がない印象ですが、 MRSA が検出されなかったことで， 創部感染への対応は容易になったようです。 

４． 口腔癌即時再建手術における術後感染症例の検討

１）神戸大学大学院医学系研究科器官治療医学講座　　　
顎口腔機能学分野　　　
２）よしい歯科口腔外科クリニック　　　　　　　　　　
○中尾百合子 １）、 古土井春吾 １）、 
後藤　育子 １）、 宮井　大介 １）、 
谷本　　博 １）、 吉位　　尚 ２）、 
古森　孝英 １） 　　　　　　　

【目的】再建を伴う口腔癌手術は、 侵襲が大きいことから術後に創感染や肺炎などが発症し、 その対応に難渋することも少なくない。 今回われわれは、 術後感染の発症に影響を与える因子について検討したので報告する。 
【対象】2003年１月より2005年８月の間に当科で口腔癌切除即時再建手術を施行した48例を対象とし、 再発症例や術前に放射線照射を施行した症例は除外した。 性別は男性：27例、 女性：21例、 年齢は26〜87歳で平均60.8歳、 原発部位は舌：20例、 下顎歯肉：８例、 口底：６例、 頬粘膜：６例、 中咽頭：３例、 その他：５例、 再建法は遊離皮弁：32例 （前腕皮弁：23例、 腹直筋皮弁：８例、 腹直筋+腓骨皮弁：１例）、 有茎皮弁16例 （大胸筋皮弁：11例、 広頚筋皮弁３例、 広背筋皮弁：１例、 DP 皮弁：１例） であった。 
【方法】術後の経過を良好な症例と感染を認めた症例とに分類し、 術後感染症の発症率、 患者の背景因子・手術時間および術中の出血量・術前の血液検査値と術後感染の関連について比較検討を行った。 
【結果】術後感染例は11例 （口腔頸部瘻4例、 プレート感染4例、 肺炎３例） で発症率は22.9％であった。 患者の背景因子としては、 術後感染例は男性および基礎疾患を有する患者に多く、 また T1・T2症例よりも T3・T4症例の方が感染率が高かった。 手術時間に相関は認めなかったが、 術中の出血量は術後感染例の方が有意に多かった。 血液検査では、 術後感染例のアルブミン値が有意に低い結果であった。 
【考察】基礎疾患としては、 腎不全や糖尿病を有する患者に高率に術後感染が認められ、 リスクの高い疾患と考えられた。 また、 術後感染発症率は、 術中の出血量が1200ｇを越えた症例では41.7％、 術前アルブミン値3.3以下の症例では57.1％と高率になっており、 術後感染発症を予測する目安になると考えられた。 

質問 石川県立中央病院歯科口腔外科 宮田　勝
　術後の血清アルブミン値についての検討はありますか？
回答 今回は術後のアルブミン値については検討を行っておりません。 

質問 神戸市 繁田歯科口腔外科クリニック 繁田幸慶
�@　患者の年齢範囲と平均値は示されていますが、 年齢分布はどのようになっていましたか？
�A　身体的基礎疾患の他に精神的な不眠、 不安、 抑うつ状態等、 精神的要因による免疫能の低下を疑わせる様な症例はありましたか？
回答
�@　50〜60歳代の症例が多くを占め、 若年者では26歳高齢者では87歳という分布になっていました。 
�A　今回は術前の精神的な検討は行っておりません。 

５． 歯周病病原性細菌の肺炎への関与

奥羽大学歯学部口腔病態解析制御学講座　　　
口腔細菌学分野　　　
○清浦　有祐　

目的：高齢者や手術後の患者に多い嚥下性肺炎の原因菌として歯周病原性細菌が考えられているが、 明確にはなっていない。 本研究では、 肺炎患者の唾液と喀痰から各種の歯周病原性細菌の検出を試みると共にいかなる菌がどのような感染様式で肺炎の発症に関与しているかを調べるための手がかりを得る目的でマウスへの感染実験をおこなった。 
材料および方法：肺炎患者の唾液と喀痰から DNA を抽出し、 Porphyromonas gingivalis （P.g）, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia （T.f）, Fusobacterium nucleatum, Treponema denticola, Actinobacillus actinomycetemcomitans の６菌種を PCR 法によって検索した。 マウスを使用した感染実験は5週令の ICR メスマウスに経口および経鼻的に菌を単独、 あるいは混合感染させて24時間後に肺を摘出して PCR 法によって菌の存在を調べた。 
結果：ほとんどの肺炎患者の唾液からいずれかの歯周病原性細菌が検出された。 喀痰でも同様にいずれかの菌が検出された。 菌が検出された場合には単独よりも複数菌種が同時に検出される場合が多かった。 特に唾液と喀痰のどちらでも T.f が最も高い検出率を示した。 一方、 各種の全身疾患の原因菌となることが示唆されている P.g も唾液と喀痰中で T.f に比較すると劣るが検出された。 以上のことから、 歯周病原性細菌が誤嚥性肺炎の原因菌となる可能性が示唆されたが、 実際に肺炎を発症させる否かは不明である。 そこで T.f と P.g のマウスへの感染実験をおこなったところ、 肺組織中への定着が混合感染によって高まる可能性を示唆する結果が得られた。 このことは肺炎患者の唾液と喀痰から歯周病原性細菌が検出される場合は、 複数の菌種が同時に検出される割合が高いことを裏付けると思われる。 

質問 福島県立衛生学院 大根光朝
　病理組織像は出血性炎の像と思われますが、 炎症像は歯周病原生菌に特異的なのですか？
回答 菌に特異的な炎症か否かは今後他の菌を使用した感染実験で明らかにしていきたいと考えております。 
　また、 炎症の経緯も追っていきたいと思います。 

質問 兵庫医科大学歯科口腔外科学講座 岸本裕充
　喀痰中の菌検出を検討されていましたが、 
�@　その菌が肺炎の起炎菌であることは証明されていますか？
�A　唾液に含まれる細菌が混入している可能性はいかがでしょうか？
回答
　起炎菌か否かの検討は今後進めていきたいと考えております。 

質問 磐城共立病院 口腔外科 椎木一雄
�@　経時的な追跡をお願いしたい。 
�A　肺炎の増悪に他の病原菌が介在するかで検討をお願いしたい。 
回答 炎症の経日的変化は今後も追っていきたいと考えております。 


座長総括 

　　　　　山根　伸夫　　　　　　　　
（足利赤十字病院　口腔外科） 

　一般演題５題の座長を務めさせて戴き、 各演題のご趣旨について私なりに解釈させていただいたことを総会にご参加できなかった会員の方々のために書かせていただきます。 
　埼玉医大古株章一郎先生の演題 『口腔内腫瘤を初発症状とした AIDS 患者の１例』 では口腔内のカポジ肉腫が初発症状として発見された AIDS 患者さんの経過についての演題であった。 通常我々は AIDS の経過中にカポジ肉腫に遭遇することは多いが、 口腔内症状から AIDS を発見することは希な例かと思われる。 また一方でカポジ肉腫は無痛性の境界不明瞭な内出血様の暗赤色の盛り上がりの少ない腫瘤で、 診断は比較的容易であるため日頃より主訴以外の部位もよく観察する習慣が大事であると再認識させられた報告であった。 
　神戸大学後藤育子先生の演題 『パミドロネート療法が奏効したびまん性硬化性下顎骨骨炎の２例』 では本来骨転移を起こした腫瘍性病変の高 Ca 血症や疼痛改善目的に用いられる薬剤であるパミドロネートを我々が日常臨床で苦慮するびまん性硬化性下顎骨骨炎に単回投与するだけで徐痛できるという画期的な療法であった。 保健医療の範疇の中で本剤を用いることにどれだけ“目こぼし”してくれるかは地域によっても事情は違うであろうが、 症例があれば私も試したい治療法であった。 少なくても顎骨離断を行う前に本療法を試す価値があることは間違いないであろう。 
　兵庫医大岸本祐充先生の演題 『食道癌手術の術後合併症を低減させるための術前歯科処置』 では口腔ケアを行うと大浸襲手術後の呼吸器感染症が減少するという趣旨のものであった。 このことは全ての大浸襲手術に言えることであろうが、 口腔外科手術も近年では拡大手術も多くなり、 術後呼吸器を使う症例も増えてきているので、 口腔外科領域手術にも応用すべき課題であると考えさせられた。 
　神戸大学中尾百合子先生の演題 『口腔癌即時再建手術における術後感染例の検討』 では各種因子 （手術時間、 栄養状態、 出血量、 各種疾患の有無など） と術後感染の相関性について検討されたものであった。 結論的には糖尿病疾患の有無が一番危険因子であると結論づけられていた。 前演題と本演題から考え合わせると口腔外科領域の大浸襲手術では抗菌薬の適正使用や術前の栄養状態の改善に併せて、 口腔ケアや糖尿病の術前からの厳密なコントロールが感染予防の肝要であると痛感させられた。 
　奥羽大学清浦有祐先生の演題 『歯周病原性細菌の肺炎への関与』 では歯周病の原因菌を単独あるいは複数菌種マウスに摂取し、 摂取後24時間後のマウスの肺に菌が存在するか否かを PCR 法によって検討した基礎的研究であった。 本研究では老人などの嚥下性肺炎では混合感染の感染形態をとることが多い事実を裏付ける結論であった。 本演題や兵庫医大岸本祐充先生の演題などは in vitro in vivo の違いこそあれ口腔内の細菌が種々の形で呼吸器感染に関与していることを科学的に裏付けるものであり、 今後さらなる知見が出てくる分野であろう。 また近年口腔内の常在菌の産生するプロテアーゼ量とインフルエンザウイルス罹患率に相関があるなど呼吸器細菌性感染のみでなく、 ウイルス性の感染にも口腔内常在菌が関与しているという報告もある。 以上座長を務めさせていただいた一般演題５演題の雑感を書かせていただいた。