今話題の感染症

宇部興産中央病院
　篠　崎　文　彦　

はじめに
　感染症とは、 ヒトに病原微生物が接触 （感染） し、 許容範囲以上に微生物が増殖、 生体との平衡が破れ、 微生物側が優位になった状態を言い、 ヒトに生理的、 機能的異常を引き起こした状態を言う。 
　ヒトの感染症では特に伝染病が問題となり、 病原微生物の伝播、 病気の流行、 蔓延などを的確に把握し、 その予防や治療法を考えなくてはならない。 感染症でも直接微生物がヒトに害を与えるのではなく微生物が産生する毒素が問題となる事がある。 また一方では病原微生物の感染があっても病気として表現されず、 外見上は全く健康に経過する場合もある。 これを不顕性感染 （無症状感染） と言い、 生理的、 機能的な異常を伴わないので感染症の中にいれていない事がある。 
　病原微生物が存在し病気として成立するには次の３つの条件が必要である。 
１） 病因因子：病原微生物が存在し他に伝播される能力のある感染源があること
２） 環境因子：感染源から微生物が排出され、 他に感染させる経路があること
３） 宿主因子：伝播を受けた宿主が病的に反応するだけの感受性を有すること

最近話題の感染症
　数多くの抗生物質やワクチンの開発がされたことで、 昔のようにヒトを死に至らしめるような感染症は非常に少なくなってきた。 しかし一方では、 AIDS のように約25年前 （1981年） に発見された病気でごく短期間に広く全世界に蔓延して起こったものであり、 いつの時代でもヒトと病原微生物との戦いに終止符を打つことがない。 
　最近話題の感染症としては、 まず SARS、 トリインフルエンザ、 ノロウィルス感染症などが挙げられる。 この他にも AIDS、 ATL （成人Ｔ細胞白血病）、 ウィルス肝炎 （Ａ 型・Ｂ 型・Ｃ型・Ｄ型・Ｅ型・Ｇ型など） 、 ヘルペスウィルス感染症、 クラミジア感染症、 マイコプラズマ感染症、 レジオネラ病、 感染性下痢症、 MRSA 感染症などが挙げられる （表１）。 

変貌する感染症
　ヒトに感染して病気を引き起こす細菌やウィルス、 原虫などはいつも同じ状態で生態系の中にいるわけではない。 AIDS のように1981年に初めて報告された病気もあれば天然痘のように1980年5月 WHO から｢完全に根絶され、 ヒトの疾病として再現する事は無い｣と終息宣言が出されたものもある。 また、 わが国で法定伝染病に指定されている赤痢や腸チフス、 パラチフスなども問題になることはまずないし、 回虫や十二指腸虫などの寄生虫を発見する事も少ない。 
　また、 感染を受ける宿主側も大きく変化しつつあることも周知しておかなければならない。 わが国も高齢化社会となり、 一般健康人に比べて免疫能の低い人、 薬の効果があまり鋭敏でない患者が増加しつつある。 このため普段はあまり問題にならない細菌や真菌 （平毒無害菌、 弱毒菌） が体の中をはびこり病原性を発揮し感染症として表現されることもある。 これを日和見感染と言っている。 
　日和見感染は、 医療行為を行うことによって新たに患者に病原菌を感染させているいわゆる医原性疾患の形をとることがよくあり、 その病原微生物の侵入門戸は口腔が意外に多く敗血症や肺炎、 腸炎、 脳炎や髄膜炎などの重篤な疾患になる恐れがある。 抗がん剤や臓器移植に伴う免疫抑制剤使用患者や老人は、 いくつもの合併症を持っている事が多くそれだけに患者に接する時は充分な対応が必要である。 
　また、 新しい抗生物質や抗菌剤が次々に開発されていくなかで対象とする病原微生物を選択的に殺滅させる事が可能となった反面、 常在菌の消滅による菌交代現象や耐性菌の出現も忘れてはいけない。 MRSA の出現は抗生物質開発の功罪と考えねばならない。 さらに医療が高度化するにつれ各種医療機器の使用、 それに伴う留置カテーテルや気管チューブ、 点滴注射などは一見清潔に見えても外界との接触が多く常に感染の危険性を秘めている （表２、 表３、 表４） 。 

院内感染…防止と対策
　病院や診療所はもともと種々、 病原微生物に侵された病人が集まるところで、 建物や医療従事者の仕事が一見衛生的に見えても、 多数の病原微生物に汚染されている事が多く、 子供や免疫能が低い人はそこに行くだけでも感染を受けることがある。 
　通常、 院内感染と呼ばれるものには交叉感染 （cross infection） と自己感染 （self infection） の２つに分けられる。 前者は直接ヒトからヒトへ感染することを意味し、 後者は自己の体内や体表面 （皮膚） などにある病原微生物に菌交代現象が起こったときや、 体の抵抗力が無くなった時に病気を発症するもので、 それは微生物が付着した所だけでなく、 遠隔臓器に疾患を引き起こすこともある。 
　院内感染を防止するには、 まず医療行為を行うにあたって、 患者と患者、 患者と医療従事者間の交叉感染をなくすようにつとめなければならない （表５、 表６）。 

１） 　ウィルス肝炎
　現在知られているウィルス感染には、 Ａ型・Ｂ型・Ｃ型・Ｄ型・Ｅ型・Ｇ型の６種類がある。 この中で特に血液を介して感染する肝炎ウィルスは、 Ｂ型、 Ｃ型及びＧ型である。 Ｂ型、 Ｃ型についてはウィルスの性状、 検査法、 治療法なども確立されているが、 Ｇ型についてはなお不明な点が多い （表７）。 

　Ａ型肝炎：
　流行性肝炎とも言われウィルスが糞便に排出される。 通常は水を介する経口感染が主で時に地域に流行する。 発症は小児及び若年者が多く慢性化することは少ないが、 冬場生ガキを食べることで散発例がよく見られる。 Hepatitis A Virus （HAV） は小型の RNA ウィルスである。 

　Ｂ型肝炎：
　血液、 体液を介する感染が主で医療事故、 性交渉、 母子間感染が大半を占める。 わが国には２〜３％ウィルスキャリアーが存在する。 
　Hepatitis B Virus （HBV） は直径42nｍの DNA ウィルスである。 
　診断には HBs 抗原・抗体、 HBc 抗体、 HBe 抗原・抗体の検出。 この肝炎は劇症化や慢性化があり、 キャリアーは肝硬変、 肝癌への移行例が多い。 昭和50年代始めウィルス肝炎、 特に Ｂ型肝炎の問題がわれわれの領域で注目を浴びるようになった。 これは歯科医師のＢ型肝炎ウィルス感染率が異常に高い事が明らかになったからである。 そして医療従事者自身の身を守る事や院内感染防止対策に力がそそがれた。 
　筆者が約10年かけて全国各地の歯科医師より採血を行い、 Ｂ型肝炎ウィルス感染ウィルス感染率 （HBsAg、 HBsAb） について、 調査したところでは約40％の歯科医師がこのウィルスの暴露を受けていたことが判明している。 また歯科医師の HBsAg 陽性率 （ウィルスキャリアー） も3.0％にみられた。 
　幸いなことにＢ型肝炎は不顕性感染が大半を占め、 ウィルスの感染を受けてもほとんどが発症することなくウィルスを排除して抗体陽性となり、 ことなきを得ている。 恐らく今日もその感染状況はあまり変わっていないものと思われる （表８）。 
　歯科医療の現場でも、 みなの関心が高まり消毒や滅菌の知識の向上、 これを行うための機器の普及、 さらにはディスポーザブル医材の活用、 環境の浄化などが進み感染の機会は以前に比べて非常に少ないものと思われる。 さらにワクチンや HBIG の開発により医療従事者自身に対しても感染防御もできるようになり、 一件落着した感がある。 
　しかしＢ型肝炎ウィルスキャリアー自体あまり減少しているわけではなく、 唾液や血液をじかに触れることは非常に危険である。 またワクチンも１回の接種で終生免疫が得られるものではなく、 抗体がなくなれば追加免疫が必要である。 

　Ｃ型肝炎：
　長い間その本態がわからず、 非Ａ非Ｂ型肝炎と言われていたＣ型肝炎 （Ｃ型以外の肝炎も若干ある） は1989年米国の Chiron 社のグループがこのウィルスの遺伝子の一部を単離したことで、 研究が急速に進んだ。 そして、 これらのことが契機となって検査法が開発され、 広く一般に普及したことで血液センターをはじめ、 多くの施設でチェック体制が整った。 しかし、 Chiron 社より開発され、 一般に普及している検査抗体 （ C-100抗体） はウィルスの非構造蛋白遺伝子 NS3、 NS4部分を抗原とした関連抗原で、 いわゆるコア部分を抗原したものではなく、 完全なものとは言えない。 最近ではこれを改良した C100-3抗体が市販されており、 Ｃ型肝炎ウィルスの98％程度はチェック可能となったが、 ２〜３％は依然として検査をくぐりぬけ、 輸血後肝炎が発生している。 厚生省や日赤などによって調査されたわが国の献血者のＣ型肝炎抗体陽性率は1.15〜1.31％程度であり、 Ｂ型肝炎と同じく加齢に伴い陽性率が上昇する事も判明している。 Ｂ型肝炎もそうであるが、 慢性化した肝炎は将来肝硬変や肝癌に移行しやすく、 予後が必ずしも良くない。 特にＣ型肝炎はＢ型よりはるかに慢性化しやすく輸血後肝炎には特に注意せねばならない。 
　感染様式は今のところ輸血や血液製剤に由来したものが多く、 母児間感染や夫婦間感染も少なからずあることが知られている。 この他Ｂ型肝炎と同様医療事故による感染、 針治療や刺青などによる感染、 性行為による感染もあるものと思われる （表９）。 

　清澤らの病院勤務者の職業別Ｃ型肝炎抗体陽性率を見ると感染率は臨床検査技師4.4％、 医師3.4％、 看護師2.4％、 事務職員1.3％となっており、 対象人数にも差異があるが医師の感染率はかなり高い。 歯科医療従事者の感染率についての報告は少ないが、 筆者らが行った歯科医師382名を対象としたものでは10名 （2.6％） が抗体陽性であった （表10） 。 

２） 感染性下痢症 （キャンピロバクター、 腸炎エルシニア、 O−157など） 
　ヒトと動物との接触、 食肉動物などからの感染が主である。 キャンピロバクター腸炎の原因菌は、 Campylobacter jejuni でありヒトでは潜在感染者があると思われる。 幼稚園児などの給食による集団発生をみることがある。 O−157は食中毒の原因菌と有名で、 感染症新法では三類感染症に位置付けられている。 強い腹痛で突然発症し、 数時間以内に水様性下痢血便などがあり、 時に溶血性尿毒素症候群 （HUS） に移行し死亡する事もある。 最近では小型球形ウィルスのノロウィルス感染症 （下痢・嘔吐） で老人ホームなどで集団感染があり、 死亡者もかなり出た。 

３） Acquired Immune Deficiency Syndrome （AIDS） 
　Human Immunodeficiency Virus （HIV） の感染によるもので、 極めて予後の悪い疾患である。 本症は米国で1981年にはじめて報告され、 最初は特に Homosexual な男性に多いとされていたが、 後に血友病患者で凝固因子の輸注を受けた者、 薬物常用者などにもみられるようになり話題となった。 その後、 男女間の性的行為による感染や母子感染なども明らかにされ、 決して特殊な疾患でないことが判明した。 現在、 感染経路の約75％が性行為による感染といわれている。 今日全世界には約3,000万人以上もの感染者がいると推定されており、 今後爆発的な増加が予想されている （表11）。 


臨床症状
初　　　　期：下痢を伴う急激な体重減少、 全身倦怠感、 長期間続く微熱、 腋下をはじめ全身のリンパ節腫脹、 全身状態の悪化と共に日和見感染、 カリニ肺炎、 口腔のカンジダ症、 サイトメガロウィルス感染、 カポジ肉腫など
口 腔 症 状：口腔のカンジダ症、 毛様白板症、 歯肉・口蓋のカポジ肉腫、 HSV 感染
血液学的所見：リンパ球、 特にヘルパー T 細胞の減少 （CD ４）、 サプレッサー T 細胞の増加 （CD ８） いわゆる CD ４／CD ８＜１、 ウィルス自体の証明、 PCR 法によるプロウィルス DNA の検出、 感染リンパ球からのウィルスの分離
治療：
　AIDS はいったん発病すると、 体の免疫機構が破壊されるため、 種々のウィルスや細菌、 原虫、 カビの感染を受け、 死に至る。 その典型的なものがカリニ原虫による肺炎である。 現在、 体内に侵入したウィルスを殺滅する薬はなく発病を遅らせるものとして、 ATZ、 ddI、 ３TC、 d４T、 TDF、 NVP など多数開発されている。 また投与法も今までの1日3回投与から1日1回投与に変わりつつある。 また以前のように感染後5‐10年で死に至るものは殆どなく抗 HIV 剤を服用すれば長期間生存できるようになった。 
予防ワクチン：
　ワクチンの開発は治療と共に感染予防の面から大いに期待されているが難渋している。 この種のワクチンはウィルスの外殻糖蛋白 （envelop） を不活してつくるのが普通であるが、 HIV の外殻はウィルスの株間でアミノ酸の置換が行われ突然変異が多く見られる。 このため外殻の抗原性が安定しておらず、 ワクチン開発の大きな障害となっている。 この他、 HIV 特異的な中和抗体 （モノクローナル抗体） も実験的に検討されているが、 臨床応用にはまだ時間がかかりそうである。 
わが国の状況：HIV 感染者6,938人、 AIDS 患者3,445人 （H.17.7.3） （表12）


４） MRSA （Methicillin resistant staphylococcus aureus） 
　メチシリン耐性黄色ブドウ球菌、 今やこの最近の市中病院、 大病院でのはびこり方や猛威はすごいもので、 その対応に難渋している。 この細菌は各種抗生剤、 特に第３世代セフェム系抗生剤の多用により作り出されたものである。 
　1960年代〜70年代にかけて感染症の対象菌がグラム陽性菌から陰性菌へと変貌し、 抗生物質もセフェム系が主流となった。 特に第3世代セフェム系抗生剤は日和見感染などによくみられる弱毒グラム陰性桿菌 （緑膿菌、 大腸菌、 セラチア） を駆逐することを主目的に開発された。 しかしグラム陽性菌特に黄色ブドウ球菌に対する感受性は低く、 多剤耐性菌の出現を招来した。 
　院内感染の様相が強く医師や看護師が媒介者になっていることが多い。 またキャリアーかいることも知られている。 

５） 重症急性呼吸器症候群 （SARS：Severe　Acute　Respiratory Syndrome） 
　中国政府は2003.２原因不明の異型肺炎が広東省を中心に流行しそれまでに305名が発症5名が死亡したと報告したことが発端となって SARS という疾患が始めて明らかにされた。 この肺炎は既に2002．11から始まっていたことも明らかにされた。 2003.３には香港でも患者が発生し、 またベトナム・ハノイでは香港から来た人の急性肺炎患者を受け入れたフレンチ病院でスタッフが次々と感染し SARS を発症した （看護職員：20、 医師：９、 助産婦：３、 患者家族：３）。 このためフレンチ病院は外来を閉鎖し SARS 患者を隣接するバックマイ病院の隔離病棟に収容し厳重に感染管理を行うとともに医療スタッフの教育、 標準予防策 （手洗いの徹底、 N−95マスク、 ゴーグル、 ディスポ−ザブルガウン、 キャップ、 ゴム手袋の装着など）、 病棟へ出入り制限を行い２か月後に封じ込めに成功した。 
　その後香港を中心に旅行者に2次感染がおこりシンガポール、 ドイツ、 カナダ、 アメリカ、 フィリピン、 台湾へ伝播した。 2004.５WHO の報告によると世界の累積患者数は7296人 （回復者：3087、 死亡526） である。 
臨 床 症 状 ：38℃以上の発熱で発症、 悪寒、 筋硬直、 頭痛、 倦怠感、 筋肉痛、 発症３−７日後に乾性咳嗽、 呼吸困難、 さらに進めば重症呼吸不全で死亡する。 
画 像 所 見：初期・限局性の間質性陰影や気管支肺炎像、 そして辺縁不明瞭なスリガラス状の陰影、 実質性陰影など。 
臨床検査所見：リンパ球の減少、 血小板の減少、 CPK↑、 トランスアミラーゼ↑、 
原因ウイルス：新種のコロナウイルス （喀痰、 便、 尿、 血液から検出）、 感染源はヒト、 ねずみ、 タヌキ、 ハクビシンなどの動物？
致　 死　 率：24歳以下１％未満、 65歳以上50％

６） トリインフルエンザ （H5N 鳥インフルエンザ） 
　2003．12から2004．４にかけて高病原性 H5N1トリインフルエンザの流行が日本を含む東アジア諸国で家禽に大流行した。 わが国では、 山口・大分・京都の養鶏場やペットとして飼われていたチャボなどへ感染し、 すべて処分された。 また、 タイやベトナムではヒトでも感染し数名の死亡者があった。 今のところ人に対してはヒトインフルエンザのように複数国で大流行することはない。 しかしヒト・鳥インフルエンザが同時期に発生した場合、 ウィルスの変異や遺伝子再集合によって新型のウィルスが出現する可能性もある。 

７） 新感染症とその対策
１） 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律が平成10年10月２日に公布され平成11年４月１日より施行された。 これに伴い今までの伝染病予防法 （明治30年制定） 及び性病予防法及びエイズ予防法は廃止されることとなった。 新しい法律では総合的な観点から感染症対策を進めようとするもので感染予防措置のみならず医師の責務、 届け出、 さらに患者の人権にも配慮し時代の要請応じたものになっている。 具体的には感染症を１類から５類まで分類されている （表14）。 
２） 検疫法及び狂犬病予防法を改正し、 国内感染症対策との連携を図ることとなった。 

８） 歯科診療システムから見た感染予防対策
　歯科領域では、 手術場のように清潔域あるいは不潔 （汚染） 域の区別を明確にすることは難しい。 他科であれば当然手術場で行うかそれに匹敵するような手術でも通常は外来のユニットで抜歯や小手術を行っている。 また診療器具も滅菌や消毒後再使用するものが多く， 意外にディスポ−ザブルの医材使用が少ないのも医療の中では特殊と言わざるをえない。 一昔前を考えると歯科診療は素手で行うことが慣習化されていた経緯がありウイルス肝炎や AIDS の問題が出現した事で手袋使用が一般化してきた。 また診療に欠かすことのできないエアータービンや電気エンジンは歯牙切削時に水や空気を飛散させるので、 患者の唾液や血液が術者や介助者にエアゾールとなって付着する。 このようなことは感染防止の観点からみれば好ましくないがこれを完全に排除することは不可能である。 診療体系を変えても現時点では完全に防止することはできないので、 いかにして最小限にとどめるか必要な対応や対策を考えなければならない。 
　エアータービンや電気エンジンのヘッド， スリーウエイシリンジは最近殆どのものが加熱滅菌可能となっており、 本来は患者毎に取り替えることが望ましいがそこまでしている歯科医師は少ない。 患者毎に消毒用エタノールやイルガサンアルコールで清拭するだけでも感染源を減らすことはできる （表15）。 


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