小児 HIV 感染症患者にみられた多発性白板症の１例

黒田　卓　大石建三　佐野寿哉　連　利隆

A HIV- infected child with multiple leukoplakia

Takashi Kuroda, Kenzo Oishi, Toshiya Sano, Toshitaka Muraji

Abstract：We report a child with HIV infection who developed multiple papular leukoplakia on the oral mucosa.
An 11-year-old girl was referred to our department from the Department of Pediatrics for the purpose of detailed oral examination.
In March 1991, her African mother developed tuberculosis in Africa, and a blood test revealed that she was positive for HIV antibody （she subsequently died of AIDS）. At that time, the girl was 1 month old, and a blood test showed that she was positive for HIV antibody. However, her Japanese father was negative for HIV antibody. Thereafter, treatment was not performed. In August 1996 （before the school age）, she and her father returned to Japan, and a positive reaction to HIV antibody was again confirmed at the Department of Pediatrics in another hospital. However, her treatment was not performed, and in December 2001, herpes zoster developed in the right dorsal region and the right upper arm. Acyclovir was administered, and healing was achieved 5 days after the start of administration. In January 2002, cough occurred, and the girl was admitted to another hospital; however, the symptom did not improve.In march, the girl was admitted to our hospital under a diagnosis of AIDS and pertussis,and anti-HIV agents were administered. On the oral examination, mild gingivitis was observed （CD4 65/μl, VL 32,000copies/ml）. However, there were no other abnormal findings, and follow-up was continued. In October 2002, indolent papular small white phymas with wrinkles were observed in the gingiva, buccal mucosa, and lower lip （CD4 354/μl, VL 87copies/ml）. A biopsy revealed proliferation of the stratified squamous epithelium without atypia; vacuolation around the nuclei, namely, koilocytosis-like changes, and nuclear amorphia suggested leukoplakia. Considering the risk of Epstein Barr virus （EBV） or human papilloma virus （HPV） infection, immunohistochemical examination and DNA analysis were performed; however, the girl was negative for these viruses. Follow-up was continued without aggressive treatment, considering the patient's age and symptoms. The symptoms subsided more than 1 year and 6 months after onset, and currently, there are no clinical features of leukoplakia.

Key Words：HIV infected child （HIV 感染小児）, leukoplakia （白板症）, Epstein Barr Virus （EB ウイルス）, Human Papilloma Virus （ヒトパピローマウイルス） 

緒　　言
　ヒト免疫不全ウイルス HIV （Human Immunodeficiency Virus） 感染症患者にみられる口腔粘膜の白色病変の一つに毛様白板症があり、 臨床的には毛状、 皺状あるいはヒダ状にみられることが多く舌縁部に好発する。 組織学的には表層は著しい過錯角化をきたし、 しばしば角化表層の不規則化と隆起形成を伴い、 表層下の有棘細胞層では、 細胞は風船様変性と核周囲の淡明化を示すことが知られている。 
　今回われわれは、 小児 HIV 感染症患者において毛様白板症に類似した組織像をもった、 丘状の多発性白板症を経験したのでその概要を報告する。 
症　　例
患者：11歳女児
初診日：2002年３月19日
主訴：本院小児内科より口腔内診査を目的に紹介。 
家族歴：母親はアフリカ人で AIDS によりすでに死亡。 
既往歴：特記事項なし
現病歴：1991年３月にアフリカで母親が結核に罹患し、 血液検査で HIV 抗体陽性と判明した。 当時生後１ヶ月の本症例患児および日本人の父親にも検査が行われ、 患児のみ HIV 抗体陽性であった。 その後未治療のまま就学前の1996年８月に日本に帰国し、 HIV 抗体の再検査を目的に某小児科を受診した。 その結果、 前検査同様 HIV 抗体陽性が確認されたが、 それ以降受診せずやはり未治療であった。 
　2001年12月に右背部と右上腕に帯状疱疹が出現し、 近医でアシクロビルの処方を受け５日間で症状の軽減を認めた。 また、 2002年１月10日頃より咳嗽が出現し、 他院で入院治療を行ったが症状の改善がなく同年３月７日当院小児内科を受診した。 その結果３月18日 AIDS および百日咳の診断で当院に入院となり３月23日から抗 HIV 薬投与が開始された。 
血液検査所見：当科初診時 の CD4 数は65／μl、 VL 32,000 copies／ml であった。 抗 HIV 薬投与開始約２ヶ月後の５月28日では CD4 数は120／μl、 VL 110 copies／ml であった。 また、 ８月７日には CD4 数は264／μl、 VL は検出限界以下となった （表１）。 
口腔内所見：初診時軽度歯肉炎を認めるのみで齲蝕もなく、 その他粘膜病変もみられなかった （図１）。 2002年５月31日に退院後、 外来での経過観察を行っていたが同年10月９日、 歯肉、 頬粘膜、 下唇に無痛性で皺を伴った丘状で白色の乳頭腫を思わせる多発性の小腫瘤を認めた （図２）。 この時期の CD4 数は354／μl、 VL 87 copies／ml であった。 
処置：生検を施行し、 EBV （Epstein-Barr Virus） に対する酵素抗体法による免疫染色および HPV （Human Papilloma Virus） の DNA 検査を行ったが共に陰性であった。 
病理組織学的所見：異型性を伴わない重層扁平上皮の増殖を認め核周囲が空胞状になったいわゆる koilocytosis 様の変化、 核の無構造化を示す白板症の診断を得た （図３）。 
経過：年齢、 症状等から積極的な治療は行わず経過観察を行っていたところ、 発症から約１年６ヶ月経過した頃より白板症は消失傾向を示し、 同時期の2003年10月28日の CD4 数は663／μl、 VL は検出限界以下であった。 また、 2004年１月28日には CD4 数は703／μl と増加し、 白板症が完全に消失した同年２月10日の CD4 数は586／μl であった。 現在も臨床的に白板症は認めていない （図４）。 

考　察
　EBV 感染による毛様白板症は1984年 Greenspan ら １）によって初めて報告され、 また杉原ら ２）は HIV 陽性患者の20−30%に毛様白板症がみられると述べている。 毛様白板症は一般的に毛状、 皺状あるいはヒダ状などが多く、 舌縁部に好発し、 組織学的には表層は著しい過錯角化をきたし、 しばしば角化表層の不規則化と隆起形成を伴い、 表層下の有棘細胞層では、 細胞は空胞変性と核周囲の淡明化を示すことが知られている。 本症例も同様の所見であった。 また、 この空胞変性は HPV 感染による病変にもみられる koilocyte に類似しており ３）、 さらに本症例では肉眼的に丘状を呈していることもあり HPV 感染を疑って HPV-DNA 検査を施行したが陰性であった。 
　毛様白板症との鑑別を要する疾患として白板症、 扁平苔癬、 角化性棘皮細胞腫などがあげられる ４）。 Greenspan ら ５）はそれらの疾患を鑑別し確定診断するには、 臨床像および組織像、 上皮での EBV の証明、 さらに HIV 抗体陽性であることなどを総合して診断する必要があると述べている． しかし一方、 Green ら ６）は、 毛様白板症と同様の臨床像および組織像を示すものの、 HIV 抗体陰性で、 かつ上皮に EBV の発現を認めない症例16例を報告し、 仮に pseudo-hairy leukoplakia と命名している。 また、 Reichart ら ７）も HIV 抗体陽性で毛様白板症の患者30症例を生検して検討したところ、 10症例には EBV 抗原が検出されなかったと述べている。 本症例でも EBV 酵素抗体法による免疫染色を行ったが陰性であった。 
　本症例における白板症出現あるいは消失と CD4 数および VL との関係をみると白板症発症時の CD4 数は354／μl で、 その後抗 HIV 薬投与により CD4数は増加を示した。 2003年10月28日では663／μl、 　2004年１月28日には703／μl、 また、 完全に消失が確認できた2004年２月10日の CD4 数は586／μl と CD4 数の著明な改善がみられた。 本症例の白板症の自然消失は CD4 数の回復による免疫機能の改善であることが示唆された。 小森 ８，９）は HIV 感染者の口腔症状が CD4 陽性リンパ球数の比較的高い時期からでも現われる場合があるが、 自験例106例中、 毛様白板症は14例にみられ、 毛様白板症出現時の CD4数は平均68／μlであり、 免疫状態を反映していたと報告している。 この CD4 数は、 本症例よりかなり低値であった。 
　われわれが渉猟した限りでは、 本症例の様な小児の HIV 感染者における多発性白板症の報告はみられない。 また， 本症例では病理組織学的に毛様白板症と類似しているものの、 その病態については不明瞭な点も多く、 毛様白板症は臓器移植患者や長期ステロイド療法を受けているような免疫不全患者にもみられるため、 HIV に限られた特異的な病変というより、 免疫低下に関連して発症すると示唆される。 今後も、 さらに経過観察を行う予定である。 
結　　語
　今回われわれは組織像が毛様白板症と類似した小児 HIV 感染症患者にみられた多発性白板症を経験したので、 その概要について報告した。 

引用文献
１） Greenspan, D., Greenspan, J. S., et al : Oral hairy leukoplakia in male homosexuals ; evidence of association with both papillomavirus and a herpes-group virus. Lancet 2 : 831−834, 1984
２） 杉原一正、 Reichart, P. A.：ヒト免疫不全ウイルス感染症患者の口腔所見について―ベルリン自由大学歯学部口腔外科における373名の臨床的観察―. 口科誌38：663−670， 1989． 
３） Schiodt, M., Greenspan, D., et al: Clinical and histologic spectrum of oral hairy leukoplakia. Oral Surg 64 : 716−720, 1987.
４） Regezi, J. A. and Sciubba, J. J.: Oral Pathology, Clinical-Pathologic Correlations, Saunders, Phildelphia, 1989, p99-102.
５） Greenspan, J. S., Greenspan, D., et al: Replication of Epstein-Barr virus within the epithelial cell of oral hairy leukoplakia, an AIDS-associated lesion. N Engl J Med 313: 1564−1571, 1985.
６） Green, T. L., Greenspan, J. S., et al: Oral lesions mimicking hairy leukoplakia: a diagnostic dilemma. Oral Surg 67: 422-426, 1989.
７） Reichart, P. A., Langford, A., et al: Orar hairy leukoplakia: Observation in 95 cases and review of literature. J Oral Pathol Med 18: 410−415, 1989.
８） 小森康雄：歯科治療におけるエイズ， 第１版， 歯科出版局， 東京， 1998， 45−76頁
９） 小森康雄：HIV 感染症と口腔症状． 日歯会誌54：145−154， 2001．